身份证件名称

身份证件号码

联系电话

电子邮箱

传    真

邮政编码

通讯地址

法人/
其他组织

单位全称

组织机构代码

法定代表人/

负责人

联系人姓名

联系人电话

传　  　真

电子邮箱

邮政编码

通讯地址

申请人签名或者盖章

申请时间

年     月     日

所需信息
内容描述

信息用途

（须同时附有效证明）

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的途径（可多选）

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

备注